dodaj do ulubionych ustaw jako stronę startową

Formularz zgłoszeniowy

Jeżeli chcą Państwo zadać nam pytanie, prosimy wypełnić poniższy formularz.

Formularz

* Dane uczestnika/prelegenta imię(imiona):
* nazwisko:
tytuł / stopień naukowy:
stanowisko:
instytucja:
* Adres do korespondencji (instytucja):
* ulica, nr domu:
* kod pocztowy:
* miejscowość:
* telefon:
tel. komórkowy:
Adres e-mail:
* Zgłaszam swój udział jako:
temat referatu (dotyczy prelegentów):
Temat konferencji:
* Prezentacja multimedialna:
* pole wymagane

	ul. Sienkiewicza 9 97-300 Piotrków Trybunalski Tel./fax (44) 645 21 00 (44) 645 21 01
	dziekanat@wsh.net.pl rekrutacja@wsh.net.pl